Depois de o presidente dos E.U.A. Donald Trump defender o uso generalizado
de dois medicamentos contra a malária para pacientes com COVID-19, o FDA,
liderado pelo comissário Stephen Hahn (à esquerda), produziu uma autorização de
uso de emergência para os medicamentos.
Yuri Gripas / Abaca / Sipa via AP Images
Ex-líderes da FDA condenam autorização de emergência de medicamentos contra malária para coronavírus
Por Charles Piller
Yuri Gripas / Abaca / Sipa via AP Images
Ex-líderes da FDA condenam autorização de emergência de medicamentos contra malária para coronavírus
Por Charles Piller
Apr. 7, 2020, 18:20
Reportagens sobre a COVID-19 da Science são apoiadas pelo Pulitzer Center.
A recente autorização de uso de emergência (EUA na sigla em inglês) da Food and Drug Administration (FDA) para dois medicamentos contra a malária para o tratamento do COVID-19, com base em evidências de eficácia, comprometeu as pesquisas para descobrir o valor real dos medicamentos contra o coronavírus pandêmico, dizem executivos anteriores da agência sob o presidente Donald Trump e ex-presidente Barack Obama. Eles também alegam que os EUA de 28 de março para fosfato de cloroquina e sulfato de hidroxicloroquina prejudicam a autoridade científica da FDA porque pareceram ser uma resposta não às evidências científicas, mas à fervorosa defesa das drogas por Trump e outras figuras políticas.
O FDA possui vários mecanismos para permitir o uso de drogas experimentais não aprovadas para um pequeno número de pacientes desesperadamente doentes fora dos ensaios clínicos. Como a cloroquina e a hidroxicloroquina são aprovadas para malária, os médicos podem prescrevê-las "off label" para pacientes com COVID-19, mesmo sem os EUA. Desde que Trump endossou os medicamentos pela primeira vez em 19 de março, no entanto, foram relatados carências do medicamento, privando algumas pessoas com doenças auto-imunes, como o lúpus, que também dependem da hidroxicloroquina. Os EUA adicionarão imediatamente dezenas de milhões de doses dos medicamentos para distribuição aos pacientes hospitalizados com COVID-19 por meio de centros de saúde.
Trump sugeriu que o EUA foi necessário porque os ensaios clínicos eficazes dos medicamentos levariam muito tempo durante a crise global. Em uma coletiva de imprensa de 5 de abril, ele disse: "Não temos tempo para dizer: 'Puxa, vamos demorar alguns anos e testá-lo, e vamos testar com os tubos de ensaio e os laboratórios". "
"Eu adoraria fazer isso, mas temos pessoas morrendo hoje", acrescentou.
Scott Gottlieb, comissário da FDA sob Trump até o ano passado, sempre pediu mais pesquisas sobre a eficácia da hidroxicloroquina, com ou sem o antibiótico azitromicina. "Se a combinação de medicamentos está funcionando, seu efeito provavelmente é sutil o suficiente para que apenas ensaios rigorosos e em larga escala os provoquem", ele twittou em 5 de abril.
Margaret Hamburg, comissária da FDA durante a maior parte do mandato de Obama, incluindo as crises do H1N1, Zika e Ebola, diz que ficou "surpresa e perturbada" pelo EUA. "Entendo o desejo de encontrar esperança, mas precisamos de mais evidências do que as disponíveis atualmente antes de incentivar o uso generalizado", diz Hamburg, ex-presidente da AAAS, que publica o ScienceInsider. Hamburgo acrescenta que valiosas evidências de ensaios clínicos sobre os dois remédios contra a malária podem ser coletadas em algumas semanas, mas o EUA pode dificultar isso. "A disponibilização dos medicamentos de maneira mais ampla pode realmente interferir na capacidade de obter os dados de que precisamos".
Desde 2005, a FDA emitiu EUAs mais de 100 vezes, principalmente para testes de diagnóstico para detectar patógenos emergentes, incluindo 34 autorizações para testes para o novo coronavírus que causa o COVID-19. (Aqui está uma tabela de todos os EUAs.) As recentes autorizações para o uso de cloroquina e hidroxicloroquina, com base no que a FDA citou como "dados clínicos in vitro e anedóticos limitados em séries de casos" e diretrizes de tratamento chinês e sul-coreano para o COVID-19 caíram abaixo dos padrões anteriores para EUAs terapêuticos, dizem Hamburgo e outros. Por outro lado, a Agência Europeia de Medicamentos recomendou o uso dos medicamentos apenas em ensaios clínicos ou ao uso de emergência, conforme definido pelas políticas de cada país.
Os únicos EUAs comparáveis - um antibiótico para tratar o antraz em 2011 e medicamentos antivirais para tratar o vírus da gripe pandêmica H1N1 em 2009 - desfrutaram de evidências muito mais fortes de segurança e eficácia, afirmam autoridades da FDA. Mesmo assim, um dos medicamentos autorizados para uso no H1N1 acabou sendo ineficaz.
As EUAs podem ser cruciais na nova pandemia, mas apenas se forem credíveis, diz Luciana Borio, uma ex-cientista chefe da FDA que dirigiu a preparação médica e de defesa biológica para o Conselho de Segurança Nacional de Trump. "Você deseja que as EUAs sejam vistas pelo público como um passo que o governo está dando para facilitar o acesso a um produto que eles realmente acreditam ter benefícios que superam os riscos. Não, 'não temos certeza'“, diz Borio, que foi membro de uma equipe criada sob Obama para coordenar ações de combate a pandemias que foi eliminada pelo governo Trump durante uma reorganização em 2018.
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“Disponibilizar os medicamentos de maneira mais ampla pode realmente interferir na capacidade de obter os dados de que precisamos.”
Margaret Hamburg, ex-comissária da FDA
Reportagens sobre a COVID-19 da Science são apoiadas pelo Pulitzer Center.
A recente autorização de uso de emergência (EUA na sigla em inglês) da Food and Drug Administration (FDA) para dois medicamentos contra a malária para o tratamento do COVID-19, com base em evidências de eficácia, comprometeu as pesquisas para descobrir o valor real dos medicamentos contra o coronavírus pandêmico, dizem executivos anteriores da agência sob o presidente Donald Trump e ex-presidente Barack Obama. Eles também alegam que os EUA de 28 de março para fosfato de cloroquina e sulfato de hidroxicloroquina prejudicam a autoridade científica da FDA porque pareceram ser uma resposta não às evidências científicas, mas à fervorosa defesa das drogas por Trump e outras figuras políticas.
O FDA possui vários mecanismos para permitir o uso de drogas experimentais não aprovadas para um pequeno número de pacientes desesperadamente doentes fora dos ensaios clínicos. Como a cloroquina e a hidroxicloroquina são aprovadas para malária, os médicos podem prescrevê-las "off label" para pacientes com COVID-19, mesmo sem os EUA. Desde que Trump endossou os medicamentos pela primeira vez em 19 de março, no entanto, foram relatados carências do medicamento, privando algumas pessoas com doenças auto-imunes, como o lúpus, que também dependem da hidroxicloroquina. Os EUA adicionarão imediatamente dezenas de milhões de doses dos medicamentos para distribuição aos pacientes hospitalizados com COVID-19 por meio de centros de saúde.
Trump sugeriu que o EUA foi necessário porque os ensaios clínicos eficazes dos medicamentos levariam muito tempo durante a crise global. Em uma coletiva de imprensa de 5 de abril, ele disse: "Não temos tempo para dizer: 'Puxa, vamos demorar alguns anos e testá-lo, e vamos testar com os tubos de ensaio e os laboratórios". "
"Eu adoraria fazer isso, mas temos pessoas morrendo hoje", acrescentou.
Scott Gottlieb, comissário da FDA sob Trump até o ano passado, sempre pediu mais pesquisas sobre a eficácia da hidroxicloroquina, com ou sem o antibiótico azitromicina. "Se a combinação de medicamentos está funcionando, seu efeito provavelmente é sutil o suficiente para que apenas ensaios rigorosos e em larga escala os provoquem", ele twittou em 5 de abril.
Margaret Hamburg, comissária da FDA durante a maior parte do mandato de Obama, incluindo as crises do H1N1, Zika e Ebola, diz que ficou "surpresa e perturbada" pelo EUA. "Entendo o desejo de encontrar esperança, mas precisamos de mais evidências do que as disponíveis atualmente antes de incentivar o uso generalizado", diz Hamburg, ex-presidente da AAAS, que publica o ScienceInsider. Hamburgo acrescenta que valiosas evidências de ensaios clínicos sobre os dois remédios contra a malária podem ser coletadas em algumas semanas, mas o EUA pode dificultar isso. "A disponibilização dos medicamentos de maneira mais ampla pode realmente interferir na capacidade de obter os dados de que precisamos".
Desde 2005, a FDA emitiu EUAs mais de 100 vezes, principalmente para testes de diagnóstico para detectar patógenos emergentes, incluindo 34 autorizações para testes para o novo coronavírus que causa o COVID-19. (Aqui está uma tabela de todos os EUAs.) As recentes autorizações para o uso de cloroquina e hidroxicloroquina, com base no que a FDA citou como "dados clínicos in vitro e anedóticos limitados em séries de casos" e diretrizes de tratamento chinês e sul-coreano para o COVID-19 caíram abaixo dos padrões anteriores para EUAs terapêuticos, dizem Hamburgo e outros. Por outro lado, a Agência Europeia de Medicamentos recomendou o uso dos medicamentos apenas em ensaios clínicos ou ao uso de emergência, conforme definido pelas políticas de cada país.
Os únicos EUAs comparáveis - um antibiótico para tratar o antraz em 2011 e medicamentos antivirais para tratar o vírus da gripe pandêmica H1N1 em 2009 - desfrutaram de evidências muito mais fortes de segurança e eficácia, afirmam autoridades da FDA. Mesmo assim, um dos medicamentos autorizados para uso no H1N1 acabou sendo ineficaz.
As EUAs podem ser cruciais na nova pandemia, mas apenas se forem credíveis, diz Luciana Borio, uma ex-cientista chefe da FDA que dirigiu a preparação médica e de defesa biológica para o Conselho de Segurança Nacional de Trump. "Você deseja que as EUAs sejam vistas pelo público como um passo que o governo está dando para facilitar o acesso a um produto que eles realmente acreditam ter benefícios que superam os riscos. Não, 'não temos certeza'“, diz Borio, que foi membro de uma equipe criada sob Obama para coordenar ações de combate a pandemias que foi eliminada pelo governo Trump durante uma reorganização em 2018.
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“Disponibilizar os medicamentos de maneira mais ampla pode realmente interferir na capacidade de obter os dados de que precisamos.”
Margaret Hamburg, ex-comissária da FDA
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Embora a Organização Mundial da Saúde no mês passado tenha considerado os dois medicamentos contra a malária adequados para serem testados em ensaios de tratamento COVID-19 globais rapidamente organizados, o impulso para usar a hidroxicloroquina – que é considerada uma forma relativamente segura de cloroquina - em grande escala nos Estados Unidos veio depois de um tweet de Trump. Em 21 de março, ele disse que, quando tomado com azitromicina, o medicamento "tem uma chance real de ser um dos maiores transformadores da história da medicina". Trump citou um pequeno ensaio francês de 42 pacientes com COVID-19 que foi criticado por lapsos amplamente considerados como tornando suas descobertas não confiáveis. Mesmo a Sociedade Internacional de Quimioterapia Antimicrobiana, editora da revista revisada por pares que divulgou o estudo, disse recentemente que "não atende ao padrão esperado da Sociedade".
O comissário da FDA Stephen Hahn inicialmente tentou moderar o entusiasmo do presidente, pedindo testes clínicos como primeiro passo em uma entrevista coletiva em 19 de março. Nove dias depois, com esses testes em andamento, os EUA autorizaram os centros de saúde a utilizar o enorme estoque de medicamentos do Strategic National Stockpile para "tratamento do COVID-19 quando os ensaios clínicos não estão disponíveis ou a participação não é viável". A FDA disse que, na ausência de alternativas aprovadas ou disponíveis para o tratamento do COVID-19, os "benefícios conhecidos e potenciais dos medicamentos... superam os riscos conhecidos e potenciais".
A cientista-chefe da FDA, Denise Hinton, que assinou a EAU, não respondeu a um pedido de comentário. Um porta-voz da FDA escreveu em um e-mail que os EUA não foram uma resposta à exortação de Trump. Em vez disso, disse o porta-voz, foi preparado pela equipe de carreira que consultou as agências federais relevantes e foi baseado em "estudos em países como China, Coréia e França". Dois pequenos testes chineses, que muitos pesquisadores e clínicos de doenças infecciosas consideram cientificamente mais sólidos do que o estudo francês que Trump twittou, chegaram a conclusões opostas. Em um, os pacientes com COVID-19 em uso de hidroxicloroquina tiveram melhores resultados e, no outro, aqueles que receberam um placebo melhoraram mais. Um segundo pequeno estudo francês considerou a hidroxicloroquina mais a azitromicina ineficaz para pacientes com COVID-19 gravemente enfermos.
Borio, agora vice-presidente da In-Q-Tel, empresa de capital de risco voltada para a segurança nacional, acrescenta que a FDA, ao emitir a EUA, também ignorou o histórico dos medicamentos contra outros vírus. Ela cita uma "longa história de ter experimentado a hidroxicloroquina como tratamento para infecções virais emergentes e vendo que ela falha em ajudar os pacientes, apesar de alguma atividade in vitro e mesmo em modelos animais".
Embora a Organização Mundial da Saúde no mês passado tenha considerado os dois medicamentos contra a malária adequados para serem testados em ensaios de tratamento COVID-19 globais rapidamente organizados, o impulso para usar a hidroxicloroquina – que é considerada uma forma relativamente segura de cloroquina - em grande escala nos Estados Unidos veio depois de um tweet de Trump. Em 21 de março, ele disse que, quando tomado com azitromicina, o medicamento "tem uma chance real de ser um dos maiores transformadores da história da medicina". Trump citou um pequeno ensaio francês de 42 pacientes com COVID-19 que foi criticado por lapsos amplamente considerados como tornando suas descobertas não confiáveis. Mesmo a Sociedade Internacional de Quimioterapia Antimicrobiana, editora da revista revisada por pares que divulgou o estudo, disse recentemente que "não atende ao padrão esperado da Sociedade".
O comissário da FDA Stephen Hahn inicialmente tentou moderar o entusiasmo do presidente, pedindo testes clínicos como primeiro passo em uma entrevista coletiva em 19 de março. Nove dias depois, com esses testes em andamento, os EUA autorizaram os centros de saúde a utilizar o enorme estoque de medicamentos do Strategic National Stockpile para "tratamento do COVID-19 quando os ensaios clínicos não estão disponíveis ou a participação não é viável". A FDA disse que, na ausência de alternativas aprovadas ou disponíveis para o tratamento do COVID-19, os "benefícios conhecidos e potenciais dos medicamentos... superam os riscos conhecidos e potenciais".
A cientista-chefe da FDA, Denise Hinton, que assinou a EAU, não respondeu a um pedido de comentário. Um porta-voz da FDA escreveu em um e-mail que os EUA não foram uma resposta à exortação de Trump. Em vez disso, disse o porta-voz, foi preparado pela equipe de carreira que consultou as agências federais relevantes e foi baseado em "estudos em países como China, Coréia e França". Dois pequenos testes chineses, que muitos pesquisadores e clínicos de doenças infecciosas consideram cientificamente mais sólidos do que o estudo francês que Trump twittou, chegaram a conclusões opostas. Em um, os pacientes com COVID-19 em uso de hidroxicloroquina tiveram melhores resultados e, no outro, aqueles que receberam um placebo melhoraram mais. Um segundo pequeno estudo francês considerou a hidroxicloroquina mais a azitromicina ineficaz para pacientes com COVID-19 gravemente enfermos.
Borio, agora vice-presidente da In-Q-Tel, empresa de capital de risco voltada para a segurança nacional, acrescenta que a FDA, ao emitir a EUA, também ignorou o histórico dos medicamentos contra outros vírus. Ela cita uma "longa história de ter experimentado a hidroxicloroquina como tratamento para infecções virais emergentes e vendo que ela falha em ajudar os pacientes, apesar de alguma atividade in vitro e mesmo em modelos animais".
Impedindo ensaios clínicos
David Boulware, pesquisador de doenças infecciosas da Universidade de Minnesota, Cidades Gêmeas, trabalhando nos estudos com COVID-19, sugere que a EUA pode impedir o teste de outro possível tratamento com COVID-19. Ele diz que colegas que trabalham em um estudo randomizado, controlado por placebo e multissite de remdesivir, o medicamento antiviral experimental da Gilead Sciences, encontraram pacientes com COVID-19 hospitalizados que perguntam: "Eu quero um placebo? Estou muito doente e posso ter a hidroxicloroquina. " Alguns estão optando por não participar do estudo remdesivir, diz Boulware.
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As pessoas dizem que o tempo para realizar esses estudos não é durante uma emergência de saúde pública - é muito difícil. Na verdade, esse é o melhor momento, porque, com uma crise em andamento, você tem a maior oportunidade de aprender sobre esses produtos da maneira mais rápida, por causa da inscrição rápida.
Luciana Borio, ex-cientista chefe interina da FDA
As pessoas dizem que o tempo para realizar esses estudos não é durante uma emergência de saúde pública - é muito difícil. Na verdade, esse é o melhor momento, porque, com uma crise em andamento, você tem a maior oportunidade de aprender sobre esses produtos da maneira mais rápida, por causa da inscrição rápida.
Luciana Borio, ex-cientista chefe interina da FDA
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De propósito ou não, e apesar do ceticismo de muitos médicos, a FDA pode ter tornado a hidroxicloroquina o padrão de fato para o tratamento com COVID-19, sugerem ele e outros. Isso também poderia minar os ensaios com COVID-19 e cloroquina. É muito cedo para saber qual será o impacto, disseram os pesquisadores que organizam esses ensaios ao ScienceInsider. Mas Peter Lurie, médico e executivo da FDA de Obama e Trump que agora dirige o Centro de Ciência de Interesse Público, em Washington, DC, grupo de defesa, diz que os EUA enfraquecem o incentivo para se inscrever em um julgamento. "Por que ter uma chance de 50% de receber um placebo quando você pode ter a garantia de obter um medicamento que deseja obter? Então você fica em uma situação em que um medicamento é amplamente utilizado e nunca são geradas evidências de sua eficácia para essa indicação ".
Com tantas pessoas morrendo de COVID-19, pedir mais dados antes do uso generalizado dos remédios contra a malária pode ser "uma mensagem difícil", admite Hamburgo. "As pessoas querem ter um tratamento disponível para eles e seus entes queridos. Mas até que seja examinado com algum rigor, não saberemos se isso vai funcionar agora e também está dificultando a obtenção de respostas para amanhã e no futuro ".
Borio acrescenta que os ensaios adequados não precisam demorar muito. "As pessoas dizem que o tempo para realizar esses estudos não é durante uma emergência de saúde pública - é muito difícil. Na verdade, esse é o melhor momento, porque, com uma crise em andamento, você tem a maior oportunidade de aprender sobre esses produtos da maneira mais rápida, por causa da rápida inscrição ", diz ela. "Se for um sucesso de público, saberemos tão rapidamente."
A FDA se recusou a comentar especificamente sobre as preocupações com a inscrição em estudos, mas disse que está trabalhando com outras agências federais para planejar os ensaios clínicos dos dois medicamentos.
De propósito ou não, e apesar do ceticismo de muitos médicos, a FDA pode ter tornado a hidroxicloroquina o padrão de fato para o tratamento com COVID-19, sugerem ele e outros. Isso também poderia minar os ensaios com COVID-19 e cloroquina. É muito cedo para saber qual será o impacto, disseram os pesquisadores que organizam esses ensaios ao ScienceInsider. Mas Peter Lurie, médico e executivo da FDA de Obama e Trump que agora dirige o Centro de Ciência de Interesse Público, em Washington, DC, grupo de defesa, diz que os EUA enfraquecem o incentivo para se inscrever em um julgamento. "Por que ter uma chance de 50% de receber um placebo quando você pode ter a garantia de obter um medicamento que deseja obter? Então você fica em uma situação em que um medicamento é amplamente utilizado e nunca são geradas evidências de sua eficácia para essa indicação ".
Com tantas pessoas morrendo de COVID-19, pedir mais dados antes do uso generalizado dos remédios contra a malária pode ser "uma mensagem difícil", admite Hamburgo. "As pessoas querem ter um tratamento disponível para eles e seus entes queridos. Mas até que seja examinado com algum rigor, não saberemos se isso vai funcionar agora e também está dificultando a obtenção de respostas para amanhã e no futuro ".
Borio acrescenta que os ensaios adequados não precisam demorar muito. "As pessoas dizem que o tempo para realizar esses estudos não é durante uma emergência de saúde pública - é muito difícil. Na verdade, esse é o melhor momento, porque, com uma crise em andamento, você tem a maior oportunidade de aprender sobre esses produtos da maneira mais rápida, por causa da rápida inscrição ", diz ela. "Se for um sucesso de público, saberemos tão rapidamente."
A FDA se recusou a comentar especificamente sobre as preocupações com a inscrição em estudos, mas disse que está trabalhando com outras agências federais para planejar os ensaios clínicos dos dois medicamentos.
Riscos aumentam quando milhões usam uma droga
Alguns observadores do FDA defendem a agência apontando que ocasionalmenteela dá total aprovação comercial a medicamentos com base em evidências relativamente escassas, incluindo um tratamento controverso para a distrofia muscular de Duchenne no ano passado. Erika Lietzan, da Faculdade de Direito da Universidade do Missouri, que estuda a regulação de alimentos e medicamentos, citou Ceprotin - um produto biológico para tratar pacientes com um problema de coagulação sanguínea geneticamente vinculado e com risco de vida - aprovado pela FDA em 2007 com base em um estudo não randomizado de apenas 18 sujeitos.
Mas as doenças raras tratadas por essas ações da FDA afetam poucas pessoas em comparação com o COVID-19. Quando o FDA endossa um medicamento com efeitos colaterais conhecidos e com risco de vida, para uso por milhões de pessoas hospitalizadas no tratamento de uma condição pouco compreendida, o potencial de dano aumenta exponencialmente, alertam Lurie e outros.
"O que é certo: quando você expõe um grande número de pessoas à [hidroxicloroquina], haverá efeitos adversos importantes", incluindo toxicidade cardíaca às vezes letal, diz Lurie. "Isso pode ser aceitável no cenário de benefícios conhecidos, mas é mais difícil de aceitar quando não existe agora e pode nunca haver evidência de benefício".
"A idéia de que não temos nada a perder ao tentar algo com o menor vislumbre de esperança é terrivelmente equivocada", acrescenta Patricia Zettler, professora de direito da Ohio State University, em Columbus, e ex-diretora-adjunta da FDA sob Obama. "Como sociedade, corremos o risco de perder a oportunidade de entender o que realmente funciona e o que não funciona".
Outra questão de segurança surgiu em 20 de março, quando a FDA suspendeu suas restrições de importação dos Laboratórios Ipca, um dos principais fabricantes indianos de medicamentos. A FDA citou repetidamente a empresa por lapsos de fabricação, mais recentemente em um relatório de inspeção rigorosa em agosto de 2019. A agência disse ao ScienceInsider que o alívio foi apenas para os medicamentos contra a malária, para atender à crescente demanda pelos EUA. Ele afirmou que a empresa "concordou em executar etapas adicionais de mitigação da qualidade" dos medicamentos.
"A Ipca teve problemas de integridade de dados e falhas em cascata no controle de qualidade", diz Hamburgo, que liderou o FDA quando a empresa foi citada por esses problemas em 2014. "Isso indica que provavelmente não é um medicamento que queremos desse fornecedor".
Precedente perigoso?
Os observadores da FDA também se perguntam como a agência responderá ao próximo remédio apoiado por relatórios anedóticos ao enfrentar medos do público sobre um número crescente de mortes e pressão presidencial. Não faltam candidatos - incluindo zinco, remdesivir, o favipiravir japonês (conhecido como Avigan) e um produto de células-tronco apresentado pelo advogado de Trump Rudy Giuliani. A FDA disse que, por lei, "geralmente não pode confirmar, negar ou comentar" sobre essas perspectivas e "não especula" sobre futuras EUAs; no entanto, já aprovou o teste do produto com células-tronco em um ensaio clínico de pacientes com COVID-19.
"Quando a base de evidências para a concessão dos EUA é tão frágil isso, a pergunta se torna: Qual EUA não será concedida, especialmente no contexto de uma epidemia?'", Diz Lurie. "O que acontece quando a epidemia não é [historicamente] ruim, quando é apenas uma estação ruim da gripe?"
E Hamburgo diz que teme que, com seus EUA, a FDA tenha "se afastado do rigor científico, para um sistema muito mais sujeito a todos os tipos de interferência, do pensamento positivo a francas motivações políticas e econômicas".
Charles Piller
Charles é correspondente colaborador com sede em Oakland, Califórnia
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